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                                   何为巨大肝血管瘤、治疗方法有哪些? 

何为巨大肝血管瘤?国内外有哪些治疗方法,是肝血管瘤病人迫切想知道的问题,关于巨大肝血管瘤的界定及是否需要治疗,如何治疗至今仍无明确统一治疗方案,为此我们特邀请上海复旦大学医学博士史秋生查阅了部分国内外文献结合我们治疗方法,提供大家在治疗肝血管瘤的方法上做一参考。

一、   何为巨大肝血管瘤?

Adam91970年将直径大于4cm的血管瘤定义为肝脏巨大血管瘤。有人将巨大肝脏血管瘤设定为大于5cm3,11,甚至是10cm12,13。我们认为对巨大CHL界定尚无统一标准。梁荷英等6—82004年报导首次引入大块型(瘤体最大直径7~10cm),巨块型(瘤体最大直径≥10.0cm),对肝脏血管瘤按照最大直径大小分型的目的是为了便于医生对患者病情做出正确判断并提出合理的治疗方案。有人将4.0cm作为“巨大CHL”概念的界定不足起到这样的作用。因此,对巨大肝血管瘤的界定有待进一步商榷。根据文献报道及我们的经验,10cm定为巨大肝脏血管瘤的界定较合适,超过20cm者称为超巨大肝血管瘤。

二、   治疗肝血管瘤有哪些方法及风险?

超巨大肝血管瘤的治疗,到目前为止仍是临床医生面临的一个棘手问题1-4。经查阅国内外资料,目前方法有手术、射频消融、肝移植、经导管肝动脉栓塞术、微微创病灶内注入药物治疗巨大肝血管瘤方法。

1.手术

Di Carlo12和Erdogan14认为,即使巨大肝血管瘤,只要没有症状,最好也采取观察手段而不是外科手术。 Corigliano15认为,超过10cm的病灶可能更易合并内出血、迅速增大或破裂,可以合理地预防性切除。我们治疗的超巨大肝血管瘤4例均合并内出血,最重例二,病灶内无回声区达10.0x7.0cm及部分3.0x2.0cm。虽然巨大肝血管瘤发生破裂的机率尽管罕见,但是一旦发生,死亡率却高达60%-75%15。因此对外科医生而言,选择了手术治疗方法。Terkivatan10等报道,15%-30%巨大肝血管瘤患者术后症状依然存在。Duxburg3等认为,手术切除病灶不见得能完全缓解患者的症状,而有症状的血管瘤患者中54%有明确的其他疾病。Demircan16报道15例巨大手术,分剔除和肝叶切除,术中出血和凝血病死亡2例。大多数作者认为,肝脏血管瘤的手术是唯一根治性方法,手术效果与手术方式有关,剔除更大程度保护了正常肝实质、并发症更少,对合适的病灶是优先采取剔除技术。

2.射频消融

射频消融是肝脏血管瘤的另一种治疗方法。van Tilborg 17报道了四例剖腹手术中超声引导下的射频治疗直径大于10cm的肝脏血管瘤,没有发现主要并发症,治疗前后肿瘤缩小明显,6月后CT和MRI随访肿瘤体积缩小58%-92%。Cui等18报道了12例4.5-9.5cm肝脏血管瘤,采用经皮超声引导下的射频治疗。平均治疗时间39分钟。术中和术后无严重的腹痛、出血和胆漏发生。术后肝功能异常高2-3倍,2-3天后恢复正常。9-34月(平均21月)超声和CT随访,肿瘤缩小约38%-79%(平均67%),3-6月增强CT显示肿瘤的周边和内部未见强化。Fan等19报道30例开腹射频,伴或不伴结扎和缝合肝动脉阻断血流,结果显示缝扎是安全可行有效的治疗方法,可以减少出血、缩短手术时间、增加疗效。6月后的病灶缩小率分别为61.8% vs. 44.8% (P < 0.001),无严重的并发症。Fan等20报道射频治疗肝血管瘤病人27例50个病灶,平均直径5.5cm±2.0cm,经腹腔镜的射频治疗。48.1%病人术后出现低热和一过性血清转氨酶升高,没有与腹腔镜射频相关的并发症发生。术后12-42月(平均21月)的随访中显示瘤体缩小不明显。Sharpe等24经皮射频治疗2例,随访13月病灶缩小率为68%-82%。结论是射频消融(RFA)是有效的方法,需要根据病人的状况、病灶大小、多少、分布和位置选择射频途径。开腹时血流阻断方法可以明显增加疗效、减少出血。

3.肝移植

肝移植是巨大肝脏血管瘤的治疗方法之一。Ikegami 等26报道了1例有4个巨大肝脏血管瘤患者,经肝动脉栓塞后无效,肿瘤反而增大,而且体内无法实施切除。首先将整个肿瘤切除,在超声引导下实施体外肿瘤切除术后,再将剩余的肝脏再移植到患者体内,相当于自体肝移植。Meguro27 报道1例巨大血管瘤并卡梅综合征,经肝动脉栓塞两次无效后,成功实施了活体肝移植。认为肝移植是不能切除的巨大肝血管瘤的唯一治愈性疗法。

4.经导管肝动脉栓塞术

经导管肝动脉栓塞也是治疗肝脏血管瘤的方法之一。Srivastava等21报道了8例6-18cm的巨大肝脏血管瘤的经动脉栓塞术,治疗前和后1天2天和7天观察肝功能,术后抗生素应用5天。需要时镇痛止吐。治疗后3月和9月复查超声和CT。8人中7例只做肝动脉栓塞(TAE),3月随访病人的严重疼痛明显改善,但是仍有5例病人需要间歇性给予止痛药物。9月后随访所有疼痛症状消失。一例病人栓塞后症状缓解不明显,合并门脉高压并胆道出血,又行手术切除,术中发现肿瘤波及临近的胆管。栓塞后所有患者出现腹部不适、疼痛、发热,但无严重的并发症。6例低热,2例高热,这些症状是临时的,除了给予轻度止痛剂和退烧外,无需治疗。栓塞前后生化参数的差别无统计学意义。结果肿块的缩小没有统计学意义。Giavroglou等22报道了超选择肝动脉栓塞用150-250微米的聚乙烯醇颗粒治疗的经验。术后临床症状明显改善,但是3-3.5年随访病灶仅轻度缩小。栓塞后的疼痛是最常见的并发症,主要是因为血栓形成和坏死。Jiang等23报道了14例直径大于20cm的巨大血管瘤的治疗,9例病人做了肝动脉栓塞(TAE),6例症状不同程度缓解,3例未见缓解。栓塞后的病灶在随访中大小无明显变化。全部病人都做了切除。Huang等25报道6例肝脏血管瘤肝动脉栓塞后引起严重的胆道并发症,并得到动物实验证实。栓塞后胆管损伤的机制是肝动脉是肝内胆管唯一的营养血液来源。在实际工作中我也见到巨大肝血管瘤经栓塞术后无效,反而引发肝功受损的病例。

人们不愿意肝动脉栓塞(TAE)或肝动脉结扎阻断血管瘤的动脉循环,担心的是局部缺血、腔内出血、感染和远期可能损伤肝脏功能等严重并发症的出现。

5.微微创病灶内注入药物治疗巨大肝血管瘤方法

我们采用微微创超声引导方法对巨大肝脏血管瘤进行了十余年的探索研究7-8。随着临床经验不断积累,尤其穿刺操作技术娴熟,如何防范并发症的发生及提高疗效、注入药物剂量等诸多问题作了不断改进。例如预防注入PYM之后引起发热,使病人真正在无痛苦的治疗中度过,选用具有抗炎、抗毒和抗过敏作用的地塞米松注射液作为术前常规用药,每次穿刺前30min im10mg,我们在治疗巨大肝血管瘤病例的全过程中不需要镇痛处理,生活自理,无发热、胃肠道反应、皮疹、血尿,肝、肾功能损害,肺纤维化,肝内出血等并发症,达到了病人在无痛苦中完成治疗计划。

本研究认为,如果与其它治疗肝血管瘤方法相比,我们的这种方法5-8正如大家熟知的“肌肉注射”一样,每次仅需1min完成治疗全过程,拔针后术者指压2~3min步入病房,2~3h后自由活动,属“微微创”,相对安全、无痛苦,疗效十分突出,是实质意义上的微微创治疗肝脏血管瘤的崭新方法,既治疗了病灶,又不改变肝脏形态和肝内正常组织结构,同样达到治疗目的。病人避免了手术风险和痛苦,为巨大肝血管瘤病人探索出了全新的非手术治疗,提供了切实可行的新方法。

参考文献

1 Hu HY,Wu T,Yu MC,et al.Surgical management of giant hepatic hemangioma: complication and review of the literatures.Chang Gung Med J. 2012;35,(1):70-78,

2 Schnelldorfer T, Ware AL, Smooth R, et al.Management of giant hemangioma of liver:resection versus observation. J AM Coll Surg.2010;211(6):724-730

3 Duxbury MS, Garden OJ.Giant haemangioma of the liver: observation or resection? Dig Surg.2010;27(1):7-11

4 Ng WW, Cheung YS, Lee KF, et al. Is regular follow-up scan for giant liver hepatic hemangioma necessary? Hong Kong,Med J.2007;13(5):353-358

5 梁荷英,张立名.超声引导下注射鱼肝油酸钠治疗肝血管瘤.中国医学影像技术杂志.1990;6(4):25-26.

6梁荷英,付伟娟.超声介入治疗肝血管瘤4100例.中华综合临床杂志.2004;6(9):6-8.

7 梁荷英,付伟娟.超声介入硬化治疗大块型、巨块型肝血管瘤远期疗效.中国介入影像与治疗学.2006;3(1):52-54.

8梁荷英,李京宏.超声引导下经皮穿刺平阳霉素注射治疗巨大肝血管瘤.中华医学超声杂志(电子版).2010;7(11):64-67.

9  Adam YG,Huvos AG,Fortner JG. Giant hemangiomas of the liver. Ann Surg. 1970;172(2): 239-245

10 Terkivatan T, Vrijland WW, Den Hoed PT,et al. Size of lesion is not a criterion for resection during management of giant liver haemangioma.Br J Surg. 2002;89(10):1240-1244.

11Hoekstra LT, Bieze M, Erdogan D, et al. Giant haemangioma of the liver: diagnosis and treatment. Ned Tijdschr Geneskd. 2012;156(31):A3820

12 Di Carlo I, Toro A.Limiting the surgical indications for liver hemangiomas may help surgeons and patients. J Am Coll Surg.2011;212(6):1098-1099.

13 Koszka AJ, Ferreira FG, de Aquino CG,et al. Resection of a rapid-growing 40-cm giant liver hemangioma.World J Hepatol.2010 Jul 27;2(7):292-294.

14 Erdogan D, Busch OR, van Delden OM, et al. Management of liver hemangiomas according to size and symptoms. J Gastroenterol Hepatol.2007, 22(11):1953-1958.

15 Corigliano N, Mercantini P, Amodio PM,et al. Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver: report of a case.Surg Today. 2003,33(6): 459-463.

16 Demircan O, Demiryurek H, Yagmur O. Surgical approach to symptomatic giant cavernous hemangioma of the liver. Hepatogastroenterology. 2005; 52 (61):183-186.

17 van Tilborg AA, Nielsen K, Scheffer HJ et al. Bipolar radiofrequency ablation for symptomatic giant (>10 cm) hepatic cavernous haemangiomas: Initial clinical experience. Clin Radiol. 2012 Nov 9. pii: S0009-9260(12)00477-1. doi: 10.1016/j.crad.2012.08.029. [Epub ahead of print]

18Cui Y, Zhou L, Dong M, et al.Ultrasonography guided percutaneous radiofrequency ablation for hepatic cavernous hemangioma.World J Gastroenterol 2003,9(9):2132-2134

19 Fan RF, Chai FL, He GX,et ai. Radiofrequency ablation therapy combined with sutureand ligation surgery for patients with giant cavernous hemangiomas of the liver].Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2006 Aug 15;86(30):2134-7.

20Fan RF, Chai FL, He GX,et al.Laparoscopic radiofrequency ablation of hepatic cavernous hemangioma. A preliminary experience with 27 patients.Surg Endosc.2006 Feb;20(2):281-285

21.Srivastava DN, Gandhi D, Seith A et al. Transcatheter arterial embolization in the treatment of symptomatic cavernous hemangiomas of the liver: a prospective study.Abdom Imaging.2001;26(5):510-514.

22Giavroglou C, Economou H, Ioannidis I. Arterial embolization of giant hepatic hemangiomas.Cardiovasc Intervent Radiol.2003 ;26(1):92-96.

23 Jiang H, Chen Z, Prasoon P, et al. Surgical management for giant liver hemangioma great than 20cm in size. Gut and Liver. 2011;5(2):228-233

24Sharpe EE,Dodd GD.Percutaneous radiofrequency ablation of symptomatic giant hepatic cavernous hemangiomas: report of two cases and review of literature.J Vasc Interv Radiol.2012;23(7):971-975.

25 Huang XQ, Huang ZQ, Duan WD,et al. Severe biliary complications after hepatic artery embolization.World J Gastroenterol.2002;8(1):119-123.

26 Ikegami T, Soejima Y, Taketomi A, et al. Extracorporeal hepatic resection for unresectable giant hemangiomas. Live trans. 2008. 14():115-117

27 Meguro M, Soejima Y, Taketomi A, et al. Living donor liver transplantation in a patient with giant hepatic hemangioma complicated by Kasabach-Merritt syndrome: report of a case. Surg Today. 2008; 38():463-468


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